BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
MRS tanggal : 10 – 04 -2006 Jam : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 – 04 – 2006 Jam : 08.00 WIB
3.1.1 Data Subyektif
1. Biodata
Nama : Nn “K” Nama calon suami : Mr. “X”
Umur : 16 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Nasrani
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Belum bekerja Pekerjaan : Belum bekerja
Penghasilan : - Penghasilan : -
Status pernikahan : belum menikah Status pernikahan : belum menikah
Nikah ke : - Nikah ke : -
Lama nikah : - Lama nikah : -
Alamat : Pulorejo, Ngoro Alamat : Pulorejo, Ngoro
2. Keluhan Utama
Nyeri perut dan mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit(bercak) pada tanggal 10 – 04 – 2006 sekitar jam 05.00 WIB.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan hamil dengan usia kehamilan 3 bulan, pada tanggal 10 – 04 –2006 sekitar jam 05.00 WIB mengeluarkan darah sedikit-sedikit(bercak) dari jalan lahir klien mengeluh nyeri(mules) pada perut bagian bawah.
Klien tidak sedang menderita penyakit menular seperti : hepatitis, TBC penyakit menurun seperti : asma, kencing manis, penyakit menahun seperti : darah tinggi, jantung.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, penyakit menurun seperti : asma, kencing manis, penyakit menahun seperti : darah tinggi, jantung.
Ibu tidak pernah masuk rumah sakit dan tidak pernah operasi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti : hepatitis, TBC, penyakit menurun seperti : asma, kencing manis, penyakit menahun seperti : darah tinggi, jantung, dan tidak ada keturunan kembar.
6. Riwayat kebidanan
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Haid teratur/tidak : teratur
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah : ganti softex 2 – 3 x/hr
Keluhan : nyeri perut saat hari pertama haid
Flour Albus : ya, sebelum haid, jumlah sedikit, warna jernih, tidak gatal, tidak bau
b. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil anak pertama, amenorhea 3 bulan
HPHT tanggal : 09 – 01 – 2006
HPL tanggal : 17 – 1 – 2006
Usia kehamilan : 13 minggu
Tidak pernah ANC atau periksa hamil, belum pernah mendapat imunisasi TT, belum merasakan pergerakan janin.
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tidak ada karena kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama
d. Riwayat KB
Tidak belum pernah menggunakan metode KB. Rencana KB yang akan datang masih dipikirkan
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 x/hr, porsi sedang 1 piring, nafsu makan baik, Menu : nasi 1 piring, lauk pauk 1 telur, 1 potong tempe, sayur bayam
Minum 7 gelas/hr, jenis : air putih, teh
Setelah hamil : Makan 3 x/hr, porsi sedang 1 piring, nafsu makan baik
Menu : nasi 1 piring, lauk pauk 1 telur, 1 tahu, sayur sop
Minum 8 gelas/hr, jenis air putih, teh
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 x/hr, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
BAK 5 x/hr, warna kuning jernih, bau khas
Saat hamil : BAB 1 x/hr, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
BAK 6 x/hr, warna kuning jernih, bau khas
c. Pola aktivitas
Sebelum hamil : Klien membantu orang tuanya memasak, membersihkan rumah, mencuci baju dan menjaga toko
Saat hamil : Klien membantu orang tuanya memasak, membersihkan rumah, mencuci baju dan menjaga toko
d. Pola istirahat tidur
Sebelum hamil : Tidur malam 8 jam, jam 21.00 – 05.00 WIB
Tidur siang 2 jam, jam 13.00 – 15.00 WIB
Tidak ada gangguan tidur
Saat hamil : Tidur malam 8 jam, jam 21.00 – 05.00 WIB
Tidur siang 2 jam, jam 13.00 – 15.00 WIB
Tidak ada gangguan tidur
e. Pola personal hygiene
Sebelum hamil : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti baju dan pakaian dalam 2 x/hari, keramas 3 x/minggu
Saat hamil : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti baju dan pakaian dalam 2 x/hari, keramas 3 x/minggu
f. Pola sexual
Sebelum : Melakukan hubungan sexual 3x, kira-kira 2 bulan yang lalu
Saat hamil : Tidak melakukan hubungan sexual
8. Keadaan psikologis
a. Klien mengatakan sebenarnya kehamilan ini tidak diharapkan oleh keluarganya karena klien belum menikah, hubungan klien dengan kekasihnya tidak disetujui oleh keluarganya.
b. Klien saat ini merasa takut dan khawatir karena mengeluarkan darah dari kemaluannya.
c. Saat ini klien lebih banyak diam dan menutup diri karena takut pada orang tuanya
9. Latar belakang sosial budaya
Klien berasal dari suku Jawa, dalam keluarga klien tidak ada kebiasaan yang mengikat seperti pantangan terhadap makanan tertentu, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada kebiasaan minum-minuman alkohol, tapi ada kebiasaan minum jamu-jamuan jawa.
3.1.2 Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
TB : 156 kg
BB sebelum hamil : 45 kg
BB saat hamil : 46 kg
Kenaikan BB : 1 kg
Lila : 24 cm
2. Tanda - tanda vital
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 368 0C
Pernafasan : 18 x/mnt
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Simetris, bentuk kepala bulat, rambut warna hitam, panjang sebahu, tidak rontok, rambut dan kulit kepala bersih
Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak oedem, palpebra
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan, cuping hidung
Mulut : Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada caries, tidak ada gigi palsu
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
Dada : Simetris, ada pembesaran payudara, tidak ada hyperpigmentasi pada areola dan papila mammae, papila mammae menonjol dan bersih, tidak ada retraksi intercosta
Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum, tidak ada bekas operasi.
Genetalia : Bersih, tidak ada kondiloma akuminata dan matalata, tidak oedem, tidak ada varises, terdapat pengeluaran darah sedikit (bercak)
Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedem, pergerakan normal, terpasang infus RL di tangan kiri 20 tetes/mnt
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak oedem, tidak ada varises, pergerakan normal.
b. Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan abnormal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan venajugularis
Payudara : Tidak ada masa abnormal, dan tidak ada pengeluaran ASI pada payudara kanan dan kiri
Abdomen : Leopold I : Tinggi fundus uteri 2 jari diatas symphisis
Leopold II : Sampai Leopold IV belum bisa dilakukan
c. Auskultasi
Dada : Tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : DJJ belum terdengar
d. Perkusi
Ekstremitas bawah : Reflek patela /
4. Pemeriksaan dalam
Terdapat perdarahan bercak, Vaginal Toucher atau VT tidak ada pembukaan serviks (tidak ada dilatasi serviks)
5. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 – 04 – 2006
HB : 10 gr %
HCG tes : (positif)
Albumin : (negatif)
Reduksi : (negatif)
Hasil pemeriksaan USG : tanggal 10 – 04 – 2006
Janin masih dalam keadaan hidup.
3.2 Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Diagnosa : Nn “K” GI P00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus Iminens
DS : Klien mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 3 bulan mengeluarkan darah sedikit-sedikit (bercak) dari kemaluannya dan mengeluh perutnya terasa mules dan nyeri
DO : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 368 0C
Pernafasan : 18 x/mnt
Abdomen : terdapat pembesaran perut sesuai usia kehamilan
Leopold I : tinggi fundus uteri 2 jari di atas symphisis
Genetalia : Terdapat pengeluaran darah sedikit-sedikit (bercak)
VT : Tidak ada dilatasi serviks (serviks masih tertutup)
Hasil pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 – 04 – 2006 HCG test (positif)
Hasil USG tanggal 10 – 04 – 2006 janin dalam keadaan hidup
Masalah : Nyeri
DS : Adanya komunikasi verbal klien mengungkapkan merasa nyeri pada daerah perut bagian bawah .
DO : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x / mnt
Suhu : 368 0C
Pernafasan : 18 x/mnt
Ada ekspresi wajah yang menunjukan nyeri seperti menyeringai (skala nyeri 6 )
Klien merintih kesakitan
Masalah : Cemas
DS : Klien mengatakan merasa khawatir terhadap kehamilannya, klien banyak bertanya tentang kehamilannya
DO : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 368 oC
Pernafasan : 18 x/mnt
Inspeksi muka tampak tegang dan gelisah
Telapak tangan berkeringat
Klien banyak bertanya tentang kehamilannya
3.3 Antisipasi masalah potensial
Terjadi abortus insipiens
DS : klien mengatakan perutnya terasa nyeri (mules)
DO : keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Ekspresi wajah klien menyeringai (skala nyeri 6)
Klien Merintih kesakitan
3.4 Identifikasi kebutuhan segera
Kolaborasi dengan tim medis (DSOG)
3.5 Intervensi
Diagnosa : Nn. “K” GI P00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 3 x 24 jam diharapkan kehamilan dapat dilanjutkan/dipertahankan sehingga tidak terjadi abortus insipiens
Kriteria hasil : Keadaan umum cukup sampai baik
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital
Tensi : 100/60 - < 140/90 mmHg
Nadi : 80 – 100 x/mnt
Suhu : 365 0C – 375 0C
Pernafasan : 16 – 24 x/mnt
perdarahan tidak bertambah dan cenderung berhenti
Nyeri berkurang atau tidak nyeri
Tidak ada dilatasi serviks atau serviks tertutup
Intervensi
1. Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga.
Rasional : Dengan pendekatan dan komunikasi yang baik dapat membuat klien dan keluarga lebih kooperatif terhadap asuhan kebidanan.
2. Jelaskan tentang hasil pemeriksaan dan kondisi pasien saat ini dengan menggunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Dengan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan dan kondisi pasien saat ini dengan menggunakan komunikasi terapeutik diharapkan pasien akan mengerti tentang keadaan kesehatannya.
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penanganan abortus iminens dan resiko yang mungkin terjadi apabila tidak dipatuhi
Rasional : Dengan pemahaman tentang penanganan dan resiko yang mungkin terjadi pada abortus iminens diharapkan pasien dan keluarga akan lebih kooperatif dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan meningkatkan keberhasilan terhadap pasien
4. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rasional : Untuk mendeteksi adanya komplikasi,sehingga dapat mengantisipasi masalah potensial sejak dini.
5. Observasi Fluksus pervaginam dan adanya His
Rasional : Untuk mendeteksi dini adanya komplikasi abortus insipiens.
6. Anjurkan klien untuk istirahat baring (tirah baring) selama + 48 jam
Rasional : Dengan tirah baring aliran darah ke uterus dapat bertambah dan dapat mencegah atau mengurangi rangsang mekanik.
7. Sarankan pada klien untuk tidak melakukan hubungan seksual selama + 2 minggu
Rasional : Hubungan seksual dapat menimbulkan kontraksi uterus karena rangsang mekanik dan sperma suami mengandung hormon prostaglandin yang dapat menimbulkan kontraksi uterus
8. Lakukan kolaborasi dengan tim medis (DSOG)
Rasional : Terapi yang sesuai dapat memperbaiki prognosa
9. Anjurkan klien untuk makan dengan gizi seimbang dan diet tinggi protein
Rasional : Masukan protein yang rendah atau tidak adekuat selama kehamilan khususnya pada trimester pertama membuat janin IUGR atau gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, difisiensi salah satu zat gizi atau defisiensi sedang semua nutrien merupakan kausa abortus.
10. Tekankan pentingnya masukan vitamin dan zat besi setiap hari
Rasional : Remaja hamil cenderung mengalami masalah malnutrisi dan anemia yang merupakan salah satu penyebab dari abortus
11. Lakukan perawatan vulva hygiene dan ajarkan klien untuk menjaga kebersihan vulva
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
12. Lakukan perawatan personal hygiene (seka)
Rasional : Karena pasien harus bedrest selama 48 jam
Masalah : Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat beradaptasi dengan keadaan dirinya
Kriteria hasil : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
TTV dalam batas normal
Nyeri berkurang atau tidak nyeri
Ekspresi wajah tidak menyeringai
Klien tidak lagi merintih dan tidak menangis (dapat beradaptasi dengan keadaannya)
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
Rasional : Dengan pendekatan pada klien dan keluarga dapat membuat klien dan keluarga lebih kooperatif terhadap asuhan kebidanan yang diberikan oleh petugas kesehatan
2. Kaji tingkat nyeri klien
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri akan dapat menentukan penatalaksaan yanng lebih lanjut.
3. Observasi tanda tanda vital
Rasional : Untuk mendeteksi adanya komplikasi
4. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi pada klien
Rasional : Dengan teknik relaksai dapat mengalihkan rasa nyeri dan mengurangi rasa nyeri
5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis
Rasional : Terapi yang tepat dan sesuai dapat memparbaiki prognosa
Masalah : Cemas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 30 menit diharapkan pasien dapat mengerti terhadap keadaan kehamilannya, tidak merasa khawatir, dapat beradaptasi dengan keadaannya dan mengerti atau memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
Kriteria hasil : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
TTV dalam batas normal
Muka pasien tidak pucat, tampak tenang atau bisa istirahat
Intervensi
1. Ciptakan sikap dan suasana kekeluargaan
Rasional : Komunikasi yang baik akan sangat membantu terbinanya hubungan yang baik antara pasien dan petugas. Terciptanya rasa saling percaya sehingga pasien akan lebih kooperatif terhadap asuhan kebidanan yang diberikan.
2. Dampingi dan dengarkan semua keluhan pasien
Rasional : Komunikasi dan empati yang tulus merupakan kunci pelayanan yang efektif.
3. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional : Pengkajian tingkat kecemasan yang benar dapat menentukan intervensi selanjutnya
4. Evaluasi tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mendeteksi dini adanya komplikasi.
5. Berikan suport mental atau dukungan moral
Rasional : Keadaan emosinya jiwa pasien dapat mempengaruhi kondisi fisik pasien dan kehamilannya.
6. Anjurkan klien untuk mendekatkan diri dan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
Rasional : Pendekatan spiritual (religi) memberikan sikap lebih sabar dan kooperatif terhadap kehamilannya.
3.6 Implementasi
Diagnosa : Nn. “K” GI P00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens.
Tanggal : 10 – 04 – 2006
1. Jam 09.05 WIB
Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan dan kondisi klien saat ini, dengan menggunakan komunikasi terapeutik dan bahasan yang dipahami oleh klien.
2. Jam 09.15 WIB
Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang penanganan atau penatalaksanaan asuhan kebidanan yang akan diberikan pada klien dengan abortus iminens dan resiko yang mungkin terjadi jika tidak dilaksanakan dan dipatuhi.
Pelaksanaan asuhan kebidanannya antara lain istirahat tirah baring 48 jam atau 2 hari, pemeriksaan tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu dan pernafasan) serta perdarahan tiap 4 jam sekali, pemberian obat-obatan yang sesuai dengan terapi dari DSOG, perawatan vulva hygiene dan personal hygiene, menganjurkan ibu untuk tidak melakukan seksual selama 2 minggu.
Resiko yang mungkin terjadi bila asuhan kebidanan tersebut tidak dilaksanakan dan dipatuhi yaitu dapat terjadi perdarahan terus menerus yang akhirnya menyebabkan terjadinya abortus insipiens, dapat juga terjadi anemia dan infeksi.
3. Jam 09.30 WIB
Melakukan observasi tanda-tanda vital (pemeriksaan tensi, nadi, suhu dan pernafasan) dan mengevaluasi pengeluaran fluksus pervaginam serta His
4. Jam 09.50 WIB
Menganjurkan klien untuk istirahat tirah baring 48 jam atau 2 hari.
5. Jam 10.00 WIB
Menganjurkan klien untuk tidak melakukan hubungan seksual selama 2 minggu
6. Jam 10.05 WIB
Melakukan kolaborasi dengan tim medis (DSOG) dalam pemberian terapi:
a. Fenobarbital 30 mg, 3 x 1 per oral
b. Sangobion 1000 mg, 1 x 1 per oral
7. Jam 12.00 WIB
Memberikan makan siang dan menganjurkan klien untuk makan dengan gizi seimbang dan diet tinggi protein yaitu dengan makan makanan yang banyak mengandung protein seperti telur, kacang-kacangan, daging, dsb.
8. Jam 12.05 WIB
Menjelaskan pada klien tentang pentingnya mengkonsumsi vitamin dan zat besi. Vitamin dan zat besi dapat diperoleh dari sayur-sayuran, buah-buahan dan daging atau hati.
9. Jam 15.00 WIB
Melakukan perawatan vulva hygiene
10. Jam 15.05 WIB
Melakukan perawatan personal hygiene (seka) dan membantu ibu mengenakan pakaian
Masalah : Nyeri
Tanggal 10 – 04 – 2005
1. Jam 10.10 WIB
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan mengobservasi adanya gejala klinik atau respon nyeri
2. Jam 10.15 WIB
Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi yaitu dengan membawa barang yang disukai sebagai fokus perhatian atau dengan melakukan teknik pernafasan yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan mengeluarkannya dari mulut.
3. Jam 10.25 WIB
Melakukan kolaborasi dengan tim medis, yaitu dalam pemberian terapi :
asam mefenamat 500 mg, 3 x 1 per-oral
Masalah : Cemas
Tanggal 10 – 04 – 2006
1. Jam 10.30 WIB
Menciptakan sikap dan suasana kekeluargaan, dengan menyapa dan menanyakan bagaimana kondisi klien.
2. Jam 10.35 WIB
Mendampingi dan mendengarkan semua keluhan dari klien.
3. Jam 10.40 WIB
Mengkaji tingkat kecemasan klien dengan memperhatikan tanda-tanda kecemasan, misalnya : gugup, keluar keringat dingin di telapak tangan, banyak bertanya, dsb.
4. Jam 10.50 WIB
Mengevaluasi tanda-tanda vital (mengukur tensi, nadi, suhu, dan pernafasan)
5. Jam 11.00 WIB
Memberikan support mental dan dukungan moral dengan menganjurkan ibu untuk bersabar, menerima kenyataan bahwa dirinya sedang hamil dan kehamilannya dapat dipertahankan.
6. Jam 10.50 WIB
Menganjurkan klien untuk mendekatkan diri dan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan kepercayaannya dengan cara banyak berdo’a, beristighfar.
3.7 Evaluasi
Diagnosa : Nn. “K” GIP00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens.
Tanggal : 13 – 0 4 – 2006 Jam : 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan sudah tidak merasa nyeri perut dan mulas lagi, tidak mengeluarkan darah dari kemaluannya.
O : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda Vital
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 37o C
Pernafasan : 20 x/mnt
TFU : 2 jari diatas symphisis
Genetalia : Tidak ada pengeluaran darah
VT : Tidak ada dilatasi serviks (serviks tertutup)
A : GIP00000 dengan abortus iminens, sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien dianjurkan pulang atau diperbolehkan pulang
HE untuk di rumah :
Anjurkan klien untuk lebih banyak istirahat dan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Anjurkan klien untuk tidak melakukan hubungan seksual selama 2 minggu
Anjurkan klien untuk makan dengan gizi seimbang dan diet tinggi protein serta mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin dan zat besi
Anjurkan klien untuk selalu menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
Anjurkan klien untuk minum obat yang diberikan secara teratur
Anjurkan klien untuk kontrol ulang pada tanggal 18 – 04 – 2006
Masalah : Nyeri
Tanggal 12 – 04 – 2006 Jam : 11.25 WIB
S : Klien mengatakan saat ini sudah tidak merasa nyeri(mules) lagi
O : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Ekspresi wajah tidak menyeringai
Klien tidak Merintih kesakitan
A : Masalah nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan
Masalah : Cemas
Tanggal : 10 – 04 – 2006 Jam : 11.20 WIB
S : Klien mengatakan saat ini lebih tenang dan tidak khawatir lagi.
O : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda Vital
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 368 oC
Pernafasan : 18 x/mnt
Muka pasien tidak pucat, tampak tenang dan pasien dapat beristirahat
A : Masalah cemas teratasi
P : intervensi dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Nn. “K” GIP00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens.
Tanggal 11 – 04 – 2006 Jam : 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya kadang-kadang masih terasa nyeri dan mules, masih mengeluarkan darah sedikit-sedikit (bercak) dari kemaluannya.
O : Keadaan umum cukup
Kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital :
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 36 9 0C
Pernafasan : 18 x/mnt
TFU : 2 jari di atas symphisis
VT : Tidak ada dilatasi serviks
Ada darah sedikit-sedikit (bercak) dalam celana pasien
A : GIP00000 dengan abortus iminens belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomor 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
4. Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan tiap 4 jam
5. Anjurkan klien untuk istirahat baring (tirah baring) selama + 48 jam
6. Sarankan pada klien untuk tidak melakukan hubungan sexual selama + 2 minggu
7. Jika perlu lakukan kolaborasi dengan tim medis (DSOG)
8. Anjurkan klien untuk makan dengan gizi seimbang dan diet tinggi protein
9. Tekankan pentingnya masukan vitamin dan zat besi setiap hari
10. Lakukan perawatan vulva hygiene dan ajarkan klien untuk menjaga kebersihan vulva
11. Lakukan perawatan personal hygiene (seka)
Tanggal 12-04-2006, jam 09.00 Wib
S : Ibu mengatakan perutnya sudah tidak terasa nyeri dan mules, kadang-kadang masih mengeluarkan darah bercak dari kemaluannya.
O : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Tanda –tanda vital :
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 370C
Pernafasan : 18 x/mnt
TFU : 2 jari di atas symphisis
VT : Tidak ada dilatasi serviks
Tidak ada pengeluaran darah bercak
A : GIP00000 dengan abortus iminens teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
4. Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan tiap 4 jam
5. Anjurkan klien untuk istirahat baring (tirah baring) selama + 48 jam
6. Sarankan pada klien untuk tidak melakukan hubungan sexual selama + 2 minggu
7. Jika perlu lakukan kolaborasi dengan tim medis (DSOG)
8. Anjurkan klien untuk makan dengan gizi seimbang dan diet tinggi protein
9. Tekankan pentingnya masukan vitamin dan zat besi setiap hari
10. Lakukan perawatan vulva hygiene dan ajarkan klien untuk menjaga kebersihan vulva
11. Lakukan perawatan personal hygiene (seka)
BAB IV
PEMBAHASAN
Pembahasan merupakan bagian dari karya tulis yang membahas kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus selama penulis melakukan asuhan kebidanan pada pasien dengan abortus iminens, untuk memudahkan dalam menyusun Bab dalam pembahasan ini, maka penulis mengelompokkan sesuai dengan 7 langkah dalam manajemen kebidanan Varney, yaitu :
4.1 Pengkajian
Merupakan langkah awal dan dasar dalam asuhan kebidanan yang meliputi Anamnesa pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan data-data tersebut diklasifikasikan sebagai data subyektif dan data obyektif.
Pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan karena dalam pelaksanaan pengkajian didalam tinjauan kasus petugas tidak mengalami kesulitan untuk melakukan Anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hal ini karena didukung oleh pasien yang dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan petugas, dan didukung oleh adanya fasilitas kesehatan di rumah sakit sehingga pengkajian yang terdiri dari Anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat dilaksanakan sesuai dengan apa yang ada didalam tinjauan pustaka.
4.2 Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Pada Identifikasi diagnosa dan masalah didalam tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan. Hal ini karena didalam tinjauan kasus didapatkan diagnosa dan masalah yang sama dengan yang ada dalam tinjauan teori yaitu kehamilan dengan abortus iminens dan masalah yang terjadi adalah nyeri dan cemas.
4.3 Antisipasi Masalah Potensial
Terdapat kesenjangan antara Antisipasi masalah potensial dalam tinjauan pustaka dan tinjauan kasus. Pada tinjauan pustaka terdapat tiga masalah potensial yaitu terjadi abortus insipiens sampai dengan syok hipovolemia, anemia, dan infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus tidak semua masalah potensial terjadi. Hal ini karena pasien ditangani dengan segera sesuai prosedur dan pasien sangat kooperatif dengan asuhan kebidanan yang diberikan oleh petugas kesehatan. Masalah potensial yang terdapat dalam tinjauan kasus adalah terjadi abortus insipiens, hal ini di dukung oleh data subyektif yaitu klien mengatakan perutnya terasa nyeri (mules), dan data obyektif yaitu wajah klien menyeringai dan klien merintih kesakitan. Dari masalah nyeri tersebut sudah dapat menunjang atau mengarah ke masalah potensial terjadinya abortus insipiens walaupun tidak semua data-data obyektif mengarah ke masalah potensial terjadinya abortus insipiens.dalam hal ini apabila masalah nyeri tidak segera di atasi atau ditangani,sebab nyeri yang terjadi dalam kasus abortus dalah nyeri yang terus-menerus karena kontraksi dari uterus.
4.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
Terdapat kesenjangan antara Identifikasi kebutuhan segera didalam tinjauan pustaka dan tinjauan kasus. Hal ini karena dalam menentukan kebutuhan segera harus disesuaikan dengan masalah potensial yang terjadi di dalam kasus. Di dalam tinjauan kasus identifikasi kebutuhan segera yaitu Berkolaborasi dengan tim medis (DSOG), dalam hal ini adalah menentukan terapi yang sesuai agar tidak terjadi abortus insipiens.
4.5 Intervensi
Tidak terdapat kesenjangan antara intervensi didalam tinjauan pustaka dan tinjauan kasus. Hal ini karena didalam tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat diagnosa dan masalah yang sama sehingga didalam tinjauan kasus intervensi tidak berbeda dengan intervensi yang ada didalam tinjauan pustaka.
4.6 Implementasi
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada pasien GIP00000 dengan abortus iminens bertujuan supaya kehamilan dapat dipertahankan dan dilanjutkan serta mencegah timbulnya komunikasi. Penulis tidak mendapatkan hambatan yang berarti dan hampir semua intervensi dapat dilaksanakan dengan lancar. Hal ini karena adanya kerjasama yang baik antara pasien dan keluarga terhadap semua tindakan asuhan kebidanan yang diberikan oleh petugas kesehatan serta didukung dengan adanya sarana dan prasarana fasilitas dari rumah sakit. Hanya saja terdapat sedikit kesenjangan dalam pelaksanaannya. Karena tidak semua intervensi dilaksanakan didalam intervensi misalnya pada point pertama intervensi yaitu : pendekatan pada keluarga, tidak lagi dilaksanakan dalam Implementasi karena hal tersebut sudah dilakukan sejak pertama kali klien datang dan saat sebelum pengkajian anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan. Pelaksanaan implementasi disesuaikan dengan kondisi dan situasi sehingga memang ada beberapa rencana dalam intervensi yang tidak dilaksanakan dalam implementasi.
4.7 Evaluasi
Dalam asuhan kebidanan evaluasi merupakan penilaian pelaksanaan yang bertujuan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan asuhan kebidanan, apakah sudah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditentukan di dalam intervensi.
Pada tinjauan pustaka pasien dengan abortus iminens harus mendapatkan penanganan yang berkesinambungan sehingga kehamilan dapat dipertahankan dan tidak terjadi komplikasi seperti abortus insipiens, anemia, dan infeksi. Pada tinjauan kasus Nn. ”K” GIP00000 dengan abortus iminens tidak terjadi komplikasi dan dalam waktu 2 hari atau 2 x 24 jam perdarahan sudah dapat berhenti, jadi tidak sesuai atau lebih cepat dari kriteria hasil yang ditentukan dalam intervensi. Sehingga tidak terjadi kesenjangan didalam tujuan dan kriteria hasil yang ditentukan dalam intervensi pada tinjauan kasus.
Masalah-masalah nyeri sudah dapat teratasi dalam waktu 2 x 24 jam, dan cemas yang terjadi pada pasien dengan abortus iminens dapat teratasi dalam waktu 1 x 30 menit setelah dilakukan asuhan kebidanan, ini sudah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil dalam intervensi. Hal ini didukung oleh adanya sikap pasien yang kooperatif terhadap tindakan asuhan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dalam pengkajian kasus Nn.”K” GIP00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens di Ruang Melati Bapelkes RSD Jombang, diperoleh data subyektif dan data obyektif melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk merumuskan diagnosa dan memprioritaskan masalah. Penulis tidak mengalami hambatan selama pengkajian karena klien bersikap kooperatif dan didukung adanya sarana dan prasarana fasilitas kesehatan yang ada.
Diagnosa dalam tinjauan kasus GIP00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens didukung oleh data subyektif yang ada yaitu adanya komunikasi verbal dari klien yang mengeluh nyeri perut bagian bawah dan mengeluarkan darah bercak pervaginam, sedangkan data obyektif yang ada yaitu adanya perdarahan bercak pervaginam, tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan yaitu 2 jari diatas symphisis dan pada pemeriksaan VT tidak ada dilatasi serviks.
Masalah yang terdapat dalam tinjauan pustaka muncul dalam tinjauan kasus, masalah tersebut dianggap sebagai masalah yang bergantung pada kemampuan adaptasi seseorang terhadap kesiapan fisik dan mental dalam menghadapi kecemasan karena kurangnya pengetahuan dan informasi tentang abortus iminens.
Sedangkan masalah nyeri yang terjadi pada klien merupakan masalah yang harus segera ditangani karena nyeri merupakan salah satu data yang mengarah ke masalah potensial abortus insipiens, apabila nyeri tersebut bersifat terus-menerus. Nyeri yang terjadi merupakan nyeri yang berasal dari kontraksi uterus.
Pada antisipasi masalah potensial dalam tinjauan pustaka sama dengan tinjauan kasus, yaitu mempunyai kesenjangan karena dalam tinjauan kasus tidak terdapat masalah potensial seperti yang disebutkan dalam tinjauan pustaka, hal ini karena tidak semua masalah potensial muncul dalam tinjauan kasus. Dalam tinjauan kasus Nn. ”K” GIP00000 umur kehamilan 13 minggu dengan abortus iminens, masalah potensial yang muncul adalah potensial terjadi abortus insipiens yang didukung oleh data adanya nyeri.
Intervensi disusun berdasarkan diagnosa dan masalah yang ada, dengan tujuan dan kriteria hasil yang bertujuan untuk mempertahankan kehamilan klien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah ditentukan dan dilaksanakan secara berkesinambungan disesuaikan dengan kondisi dan situasi serta keadaan pasien.
Setelah melaksanakan asuhan kebidanan langkah terakhir yang menentukan keberhasilan tindakan adalah evaluasi, dalam evaluasi sudah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditentukan dalam intervensi.
5.2 Saran
5.2.1 Saran teoritis
Teori tentang abortus hendaknya disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan lebih dikembangkan lagi sesuai dengan ilmu pengetahuan dan penelitian terbaru.
5.2.2 Saran praktis
1. Bagi institusi pendidikan
Hendaknya menyediakan buku-buku yang lebih banyak dan cetakan terbaru yang berhubungan dengan abortus sebagai masukan dan bahan pustaka dalam penyusunan karya tulis ilmiah.
2. Lahan praktek
Petugas kesehatan hendaknya lebih meningkatkan mutu pelayanan dan melakukan Dokumentasi kebidanan dari semua tindakan asuhan yang diberikan kepada klien, sehingga ada bukti apabila ada terjadi hal-hal yang tidak di diinginkan seperti gugatan dari pasien.
3. Bagi mahasiswa
Mahasiswa hendaknya memperkaya kajian pustaka dan banyak membaca buku terutama buku-buku edisi baru serta meningkatkan keterampilan agar dapat mempraktekan ilmu yang diperoleh dengan baik.
4. Bagi klien
Klien hendaknya lebih memperhatikan kesehatan dirinya dan bersikap lebih kooperatif terhadap asuhan kebidanan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
5. Bagi masyarakat atau keluarga klien
Masyarakat atau keluarga klien hendaknya ikut serta memberikan dukungan moral dengan tidak mengucilkan klien dan juga ikut membantu keberhasilan asuhan dengan mematuhi peraturan jam kunjung yang ada di rumah sakit.
Lampiran 1
SATUAN ACARA PENYULUHAN
I. Topik : Gizi untuk Ibu Hamil
Sasaran : Ibu hamil
Waktu : 1 x 10 menit
Tempat : di Ruang Melati Bapelkes RSD Jombang
II. Tujuan Instruksional Umum
Ibu dapat mengetahui kebutuhan gizi selama kehamilan.
III. Tujuan Instruksional Khusus
Tujuan diberikan penyuluhan ini kepada ibu adalah :
1. Ibu dapat mengetahui kebutuhan gizi selama kehamilan.
2. Ibu dapat mengetahui jenis-jenis makanan yang memenuhi kebutuhan gizi selama kehamilan.
3. Ibu dapat mengetahui akibat kekurangan gizi pada ibu hamil dan terhadap janin yang dikandungnya
4. Ibu mau mengkonsumsi jenis makanan yang memenuhi kebutuhan gizi selama kehamilan.
IV. Metode
Adapun metode yang digunakan dalam penyuluhan kehamilan resiko tinggi adalah metode :
Diskusi
V. Alat Peraga
Alat peraga yang digunakan adalah liflet.
VI. Buku Sumber
Saminem, 2003.Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Normal, Yayasan Rumah Sakit Islam, Surabaya.
Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2005.Keperawatan Maternitas, EGC, Jakarta.
Kasdu Dini, 2004. Gizi Ibu Hamil agar Bayi Cerdas, 3G Publisher, Jakarta.
ISI PENYULUHAN
I. Porsi Makan Ibu Hamil
Ibu hamil makan untuk 2 orang, yaitu untuk dirinya dan untuk janin yang dikandungnya. Karena itu setiap hari ibu dianjurkan makan 1 piring lebih banyak dari biasa.
II. Hubungan Antara Kecerdasan Bayi Dengan Keadaan Gizi dan Kesehatan
Kesempurnaan pertumbuhan dan perkembangan otak janin yang menentukan tingkat kecerdasan anak antara lain tergantung pada keadaan gizi dan kesehatan ibu sejak, sebelum dan selama hamil. Karena itu ibu hamil dan juga sebelumnya perlu makan cukup, baik jumlahnya maupun kekayaan zat gizinya.
III. Akibat Kekurangan Gizi pada Ibu hamil
a. Ibu merasa cepat lelah dan pusing, muka pucat, merasa kesemutan pada tangan dan kaki, badan gemetar.
b. Ibu mudah terserang penyakit, mungkin mengalami kesulitan pada waktu melahirkan, misalnya persalinan lama atau mungkin perdarahan
c. Mungkin juga kekurangan ASI atau ASI tidak keluar waktu menyusui
IV. Beberapa Kemungkinan Akibat Kekurangan Gizi pada Ibu Hamil Terhadap Janin
a. Keguguran
b. Pertumbuhan janin terganggu hingga bayi lahir dengan berat lahir rendah
c. Perkembangan otak janin terhambat, hingga kemungkinan nantinya kecerdasan anak kurang
d. Bayi lahir sebelum waktunya
e. Kematian
V. Makanan Ibu Hamil pada Kehamilan 1-3 Bulan
Pada masa ini biasanya nafsu makan ibu berkurang dan ibu merasa mual dan muntah-muntah karena itu ibu hamil dianjurkan agar :
a. Makan dalam porsi kecil tetapi sering
b. Makan makanan yang mudah dicerna, dan menghindari makanan yang merangsang seperti bumbu-bumbu pedas
c. Makan-makanan yang segar-segar, berserat, sedikit lemaknya, banyak mengandung cairan dan makanan yang mengandung karbohidrat
Contoh : susu, telur, buah-buahan atau makanan ringan lainnya seperti biskuit dan lain-lain sesuai dengan selera ibu masing-masing
d. Minum lebih banyak termasuk 1 gelas susu perhari
e. Anjuran makanan sehari adalah
Bahan makanan Wanita dewasa tidak hamil Ibu hamil pada kehamilan 1 – 3 bulan
Nasi 3,5 piring 3,5 piring
Ikan 1,5 potong 1,5 potong
Tempe 3 potong 3 potong
Sayuran 1,5 mangkok 1,5 mangkok
Buah 2 potong 2 potong
Gula 5 sendok makan 5 sendok makan
Susu - 1 gelas
Air 4 gelas 8-10 gelas
Catatan :
a) 1 potong besarnya sama dengan 1 kotak korek tebal
b) Selain makanan, ibu hamil perlu makan tablet tambah darah 1 butir sehari, paling sedikit 90 tablet selama hamil
c) Makanan sebaiknya tidak digoreng tetapi direbus atau dibakar
Tidak ada satu jenis bahan makanan yang dapat menyediakan zat gizi secara lengkap dan cukup bagi tubuh. Karena itu makanan dianjurkan beraneka ragam.
VI. Pentingnya Makanan Ibu Hamil Pada Triwulan Pertama
Pada kehamilan 1 – 3 bulan alat-alat penting dari tubuh janin mulai dibentuk. Karena itu pada masa ini kebutuhan seluruh zat gizi untuk proses tumbuh kembang janin perlu dicukupi. Kekurangan zat gizi sangat berpengaruh buruk terhadap perkembangan otak janin.
VII. Makanan Ibu Hamil pada Kehamilan 4-9 Bulan
Pada masa ini biasanya nafsu makan sudah meningkat dan pertumbuhan janin berlangsung cepat sehingga :
a. Dibutuhkan tambahan makanan kira-kira 1 piring nasi perhari
b. Makanan yang mengadung protein seperti ikan, daging, telur, tahu, tempe, oncom atau kacang-kacangan perlu ditambah. Protein diperlukan untuk pertumbuhan janin, pembentukan otot, kulit, rambut, kuku dan sebagainya.
c. Selain tenaga dan protein, diperlukan juga zat gizi lainnya seperti mineral dan vitamin. Zat besi diperlukan untuk pembentukan darah. Makanan yang mengandung zat besi, misalnya : daging, hati, dan sayuran berdaun hijau seperti bayam, kangkung, daun pepaya dan sebagainya.
d. Tambahan zat kapur dibutuhkan untuk membentuk tulanng dan persediaan untuk membentuk gigi setelah bayi lahir. Makanan yang mengandung zat kapur, misalnya : susu, ikan teri, kacang, dan sayuran hijau
e. Minum lebih banyak termasuk 1 gelas susu perhari
f. Anjuran makanan sehari adalah sebagai berikut :
Bahan makanan Wanita dewasa tidak hamil Ibu hamil pada kehamilan 4 – 6 bulan
Nasi 3,5 piring 4-5 piring
Ikan 1,5 potong 2 potong
Tempe 3 potong 4 potong
Sayuran 1,5 mangkok 3 mangkok
Buah 2 potong 2 potong
Gula 5 sendok makan 5 sendok makan
Susu - 1 gelas
Air 4 gelas 8-10 gelas
VIII. Makanan Ibu Hamil Pada Kehamilan 7-9 Bulan
Menginjak bulan ke 7 kehamilan, umumnya berat badan ibu akan naik dengan cepat. Nafsu makan biasanya kembali normal. Makanan ibu hamil pada masa ini sama dengan makanan ibu hamil secara umum, yaitu bergizi dan 1 – 2 porsi lebih banyak dari pada waktu tidak hamil.
Anjuran makanan sehari adalah sebagai berikut :
Bahan makanan Wanita dewasa tidak hamil Ibu hamil pada kehamilan 4 – 6 bulan
Nasi 3,5 piring 4-5 piring
Ikan 1,5 potong 3 potong
Tempe 3 potong 5 potong
Sayuran 1,5 mangkok 3 mangkok
Buah 2 potong 2 potong
Gula 5 sendok makan 5 sendok makan
Susu - 1 gelas
Air 4 gelas 8-10 gelas
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Lawdermilk, Jesen, 2005. Keperawatan Maternitas edisi 4, EGC, Jakarta.
Cunningham F Gary, 2006. Williams Obstetri Vol 1, EGC, Jakarta.
E. Doenges Marilyn, Frances Moorhouse Mary, 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bayi, EGC, Jakarta.
Kasdu Dini, 2004. Gizi Ibu Hamil Agar Bayi Cerdas. 3G Publisher, Jakarta.
M. Achiad Chrisdiono, 2004. Prosedur tetap obstetric dan ginekologi, EGC, Jakarta.
Mander Rosemary, 2004. Nyeri Persalinan, EGC, Jakarta.
Mansjoer Arif, 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Media Aesculapius, Jakarta.
Manuaba Ida Bagus Gde, 2002. Ilmu Kebidanan, penyakit kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta.
Mochtar Rustam, 2002. Sinopsis Obstetri Jilid 1, EGC, Jakarta.
Rahman M, 2000. Prinsip Penanganan Obstetri Ginekologi dan Bedah Obstetri, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran, Jakarta.
Saifuddin, 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP–SP, Jakarta.
Struat Gail Wis Carz, Sundeen Sandra J, 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa, EGC, Jakarta.
Wiknjosastro Hanifa, 2005. Ilmu Kebidanan, YBP – SP, Jakarta.
www.dwp.or.id
www.kompas.com
www.tempo.co.id
Tidak ada komentar:
Posting Komentar