BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.           Pengkajian

a.       Data Subyektif

Tanggal       : 08 – 04 – 2006

Jam              : 14.00  WIB

1.      Biodata

Nama                   : Ny. ”U”               Nama                   : Tn. ”S”

Umur                   : 38 thn                  Umur                   : 43 thn

Agama                 : Islam                   Agama                 : Islam

Pendidikan          : Sarjana                Pendidikan          : Sarjana

Pekerjaan             : Guru                    Pekerjaan             : Guru

Suku/ bangsa       : Jawa/ Indo          Suku/ bangsa       : Jawa/ Indo

Kawin ke             : 1                          Kawin ke             : 1

Lama kawin        : 5 tahun                Lama kawin        : 5 tahun

Alamat                : Surabaya             Alamat                : Surabaya

                              (Simokerto)                                       (Simokerto)

2.      Keluhan Utama

Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes sedikit lendir dan darah dan tanggal 2 Mei 2006 MRS Jam 22.15 WIB.

3.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes sedikit dan keluar darah kemudian datang ke RS Tambakrejo  Jam 22.15 WIB di periksa bidan hasil VT : Æ 2 cm, eff 50 % ketuban Q,
let kep, H_I.

b.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun seperti TBC, Hepatitis, DM, HT, Jantung, asma, ibu juga tidak pernah operasi.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dala keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menahun dan menular seperti TBC, Hepatitis, DM, HT, Jantung, asma, juga tidak ada riwayat keturunan kembar.

4.      Riwayat Obstetri

Menarche          :   13 tahun

Siklus haid        :   28 hari

Lama haid         :   6 – 7 hari

Keluhan             :   saat haid

Jumlah               :   2 – 3 x/hr ganti kotek

Flour albus        :   3 hari sebelum dan sesudah haid

Warna                :   Putih jernih

Bau                    :   tak bau

Konsistensi        :   encer

Jumlah               :   sedikit

5.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas sekarang

-          Amenorhoe   :   9 bulan

-          HPHT            :   9 – 8 – 2005

-          HPL              :   16 – 5 – 06

-          UK                :   37 – 38 minggu

-          ANC             :   TM I          :   2 x di Poli Tambakrejo

                          TM II        :   2 x di Poli Tambakrejo

                          TM III       :   3 x di Poli Tambakrejo

-          Obat yang pernah didapat : Vit. Fe

-          Imunisasi TT : 1 x di Puskesmas

6.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas yang lalu

Anak ke	UK	Persalinan	Penolong	Penyulit	JK	BB	PB	Umur	Nifas
I II	9 bln	SPT	Bidan Hamil	-	L	3000	50	4 th	N

7.      Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik.

8.      Pola Kebiasaan Sehari-hari

a.       Pola nutrisi

Di Rumah  : Makan   :   3 x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.

                    Minum   :   7-8 gelas/hr (air putih, teh)

Di RS        : Makan   :   3 x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.

                    Minum   :   1 liter air putih, kacang hijau

b.      Pola Eliminasi

Di Rumah  : BAB      :   1 x/hr, konsistensi lunak, bau khas.

                    BAK     :   5 – 6 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas.

Di RS        : BAB      :   –

                    BAK     :   3 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas.

c.       Pola aktivitas

Di Rumah  : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri, tetapi yang ringan-ringan.

Di RS        : Ibu tidur miring kanan / kiri

d.      Pola istirahat

Di Rumah : Siang   :12.00 – 14.00 WIB

                    Malam : 21.00 – 05.00 WIB

Di RS        : Ibu tidurnya tidak tentu karena merasa sakit

e.       Personal Hygiene

Di Rumah : Mandi 2 x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju dan pakaian dalam 2 x/hr, keramas 2 x/minggu.

Di Rumah : Ganti jarik bila basah.

9.      Data Sosial Budaya

-          Klien berasal dari suku jawa begitu juga suaminya

-          Diadakan selamatan 7 bulanan

-          Klien tidak pernah minum jamu

-          Tidak pantang terhadap makanan

-          Klien dianjurkan oleh suami dan keluarga untuk memeriksakan kehamilannya.

10.  Keadaan Psikososial

-          Kehamilan ini sangat diharapkan ibu, suami, dan keluarga.

-          Hubungan klien dengan suami, keluarga dan tetangga baik.

b.      Data Obyektif

1.      Keadaan Umum          :   Baik

Kesadaran                   :   Composmentis

Postur tubuh                :   Lordosis

Cara berjalan               :   Tegak

Tinggi badan               :   145 cm

BB sekarang                :   66 kg

BB sebelum hamil       :   55 kg

Kenaikan BB              :   11 kg

LILA                           :   25 cm

2.      TTV        

T            :   120/70 mmHg

N           :   88 x/mnt

S            :   37^{3 o} C

RR         :   20 x/mnt

3.      Pemeriksaan fisik

a.       Inspeksi

Kepala                       : rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak rontok.

Muka                         : Tidak pucat, tidak oedem, terdapat cloasma gravidarum.

Mata                          : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva merah muda, tidak ada oedem pada  palpebra

Hidung                      : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut dan gigi          : simetris, bibir lembab, tidak stomatitis, tidak ada caries pada gigi, tidak ada gigi palsu.

Leher                         : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis

Axilla                        : tidak ada bejolan, tidak ada lesi

Dada                         : Simetris, terdapat hyperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol, bersih, tidak ada penarikan intercosta.

Abdomen                  : membesar sesuai umur kehamilan, terdapat linea alba, linea nigra, striae livide, tidak ada luka bekas SC.

Genetalia                   : Bersih, tidak oedem, tidak ada varices, terdapat pengeluaran lendir dan darah, terdapat pengeluaran ketuban, warhna jernih, merembes, bau amis.

Ekstremitas atas        : tidak ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan

Ekstremitas bawah    : tidak ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan

b.      Palpasi

Leher                         : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis.

Payudara                   : tidak ada benjolan, Kolostrum belum keluar

Abdomen                  : Leopold I      : TFU 3 jari bawah Px, pada fundus teraba bokong.

                                    Leopold II     : Pada perut ibu sebelah kanan teraba keras seperti papan.

                                    Leopold III   : Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)

                                    Leopold IV   : Kepala sudah masuk PAP sebagian (2/5).

c.       Auskultasi

DJJ Å (12 – 11 – 12) frekuensi 140 x/mnt

d.      Perkusi

Reflek patela +/+

4.      Pemeriksaan Penunjang

–

5.      Pemeriksaan Panggul

–

6.      Pemeriksaan Dalam

VT   :   Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator Uuk kidep disamping bagian rendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.

II.        Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Diagnosa       : G_IIP₁₀₀₀₁ UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.

Ds                  : -   Ibu mengatakan hamil anak ke dua dengan usia kehamilan 9 bulan

                        -   Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes disertai lendir dan darah.

Do                 : -   TTV     : T    : 120/80 mmHg         S    : 36,5^oC

                                          N   : 88 x/mnt                  RR : 32 x/menit

                        -   HPHT : 9 – 8 – 05

                            HPL : 16 – 5 – 06

                        -   Imunisasi TT 1 x di Puskesmas

                        -   Palpasi   :   TFU 3 jari bawah Px, buka, letak kepala, kepala sudah masuk PAP sebagian (2/5)

                        -   Auskultasi

                            DJJ (+) (12 – 11 – 12) 140 x/mnt

                        -   HIS 3 x 10’ 30”

                        -   Genetalia     : terdapat pengeluaran pervaginam lendir dan darah disertai caira ketuban warna jernih, merembes, bau amis.

                        -   TV oleh bidan dengan hasil Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator UUK kadep disamping bagian terendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.

MX                : Gangguan rasa nyaman

DS                 : Ibu mengatakan tidak nyaman dengan adanya pengeluaran pervaginam.

DO                : -   Ibu selalu berubah posisi

                        -   pada alas ibu terlihat basah

Kebutuhan    : KIE tentang aktivitas hamil

                        KIE tentang proses kehamilan

                        KIE tentang tanda-tanda persalinan

                        KIE tentang penatalaksanaan KPP

                        KIE tentang personal hygiene

III.     Antisipasi Masalah Potensial

Infeksi

IV.     Identifikasi Kebutuhan Segera

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik

- amoxilin 4 x 500 mg

V.        Intervensi

Diagnosa       : G_IIP₁₀₀₀₁ UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.

Tujuan           : Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada pasien dalam waktu 4 jam diharapkan pasien dapat melewati kala I dengan lancar.

Kriteria          : KU                      : baik

                        HIS adekuat 3 x 10’40”

                        DJJ : 120 – 160 x/mnt

                        TTV normal       :     T        :   110/70 – 140/90 mmHg

                                                        N       :   72 – 96 x/mnt

                                                        RR     :   16 – 24 x/mnt

                                                        S        :   36,5 – 37,5 ^o C

                        Pembukaan lengkap

                        Tidak ada tanda-tanda infeksi (suhu meningkat, rubur, tumor)

Intervensi

1.      Lakukan pendekatan pada ibu dengan melakukan komunikasi terapeutik

R/      Komunikasi terapeutik akan menciptakan hubungan baik antara klien dengan petugas kesehatan.

2.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik dan berikan sesuai prosedur.

R/      Terapi yang tepat sesuai dengan penyebab menghambat pertumbuhan mikroorganisme.

3.      Anjurkan pada ibu untuk bedrest di tempat tidur

R/      KPP merupakan salah satu penyebab terjadinya tali pusat menumbung.

4.      Observasi TTV tiap 3 jam terutama suhu di rectal

R/      TTV merupakan parameter utama untuk mendeteksi kelainan pada tubuh.

5.      Pemeriksaan DJJ tiap 30 menit

R/      DJJ dapat mendeteksi keadaan janin dalam rahim

6.      Lakukan pemeriksaan HIS tiap 30 menit

R/      Pemeriksaan HIS dapat mengetahui kemajuan persalinan

7.      Anjurkan pada ibu untuk miring ke kiri

R/      Dengan miring ke kiri vena cava inferior tidak akan tertekan oleh beban uterus sehingga aliran darah menjadi lancar dengan demikian keadaan janin menjadi lebih baik.

8.      Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila basah

R/      Media basah dapat mempercepat timbulnya kuman.

9.      Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam (bila ada indikasi)

R/      Dengan pemeriksaan dalam, kita dapat mengetahui kemajuan persalinan dan penurunan kepala

Masalah         : Gangguan rasa nyaman

Tujuan           : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 15 menit diharapkan gangguan rasa nyaman dapat teratasi.

Ktiteria          : Kx tidak merasa khawatir

                        Klien tampak tenang

                        Alas tetap bersih

Intervensi :

1.      Lakukan pendekatan pada klien

R/      Dengan pendekatan terjalin kerjasama dan kepercayaan terhadap petugas.

2.      Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila basah.

R/      Media basah dapat mempercepat timbulnya kuman

3.      Anjurkan pada klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME

R/      Dengan banyak berdoa dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan akan timbul rasa percaya diri yang kuat.

Kebutuhan    : KIE tentang aktivitas ibu proses persalinan, tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal hygiene.

Tujuan           : Setelah dilakukan penyuluhan tentang aktivitas ibu, proses persalinan, tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal hygiene klien dapat memahami dan menerapkannya.

Kriteria          : Klien merasa puas

                        Ekspresi wajah tenang

                        Klien mengerti penjelasan yang diberikan

Intervensi  :

1.      KIE tentang aktivitas ibu dengan membatasi pergerakan dan tidur miring ke kiri

R/      Mencegah resiko ketuban kering dan memperlancar sirkulasi darah ibu ke janin.

2.      KIE tentang personal hygiene

R/      Kebersihan diri akan dapat mencegah bibit penyakit

3.      KIE tentang proses persalinan dengan KPP

R/      Ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

4.      KIE tentang tanda-tanda persalinan

R/      Agar ibu lebih siap dalam menghadapi persalinan

VI.     Implementasi

Tanggal     : 02 Mei 2005           

Diagnosa   : G_IIP₁₀₀₀₁ UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.

1.      Melakukan komunikasi terapeutik dengan Px dengan menyapa ramah dan memberikan KIE tentang

a.       Aktivitas ibu dengan membatasi mobilitas dan dianjurkan miring ke kiri

b.      Personal hygiene dengan mengganti nalas sesering mungkin

2.      Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik

-          Terapi amoxilin 4 x 500 mg

3.      Mengajurkan ibu untuk bedrest di tempat tidur

4.      Mengobservasi TTV tiap 4 jam terutama suhu di rectal

T : 120/80 mmHg                              S : 37^o C

N : 88 x/mnt                                      RR : 20 x/mnt

5.      Memeriksa DJJ tiap 30 menit dengan hasil (11 – 11 – 12) frekuensinya 136 x/mnt

6.      Melakukan pemeriksaan HIS tiap 30 menit

2 x 10’30”

7.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar vena cava inferior tidak tertekan sehingga aliran darah menjadi lancar dari ibu ke janin

8.      Melakukan vulva dan mengganti alas bila basah

9.      Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali

VT dilakukan bidan hasil : Æ 2 cm, eff 50 %, ket Q, let kep, UUK kadep, HI.

VII.  Evaluasi

Tanggal   : 03 Mei 2006              jam : 03.00 WIB

Diagnosa   :   G_IIP₁₀₀₀₁ UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.

S        : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng 

O       : -   TTV :   T : 120/80 mmHg        S    : 37^oC

                            N : 88 x/mnt                RR : 20 x/menit

            -   DJJ Å (11 – 12 – 12) 140 x/mnt

            -   HIS 3 x 10’30”

            -   VT     : Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator Uuk kidep disamping bagian rendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.                                  

A       : G_IIP₁₀₀₀₁ Pre Op SC

P        : Dilakukan operasi SC (atas permintaan sendiri)

I         : Informed consent

            Pemasangan infus

            Pemasangan kateter

            Melakukan pengukuran rambut pubis

            Pasien dipuasakan

E        : Pada tanggal 3 Mei 2006  Jam 08.00 WIB

-          Ibu mulai menjalani operasi dengan kemudian lahirlah bayi pada jam 10.45 WIB

-          Setelah bayi lahir langsung dinilai, lalu bayi dikeringkan hisap lendir dan dihangatkan.

-          Setelah itu bayi dinilai dan diukur

Ÿ  AS                     :   7 – 8

Ÿ  Jenis kelamin     :   perempuan

Ÿ  BB                     :   3100 gram

Ÿ  PB                     :   51 cm

Ÿ  FO                     :   33 cm

Ÿ  MO                    :   35 cm

Ÿ  SOB                  :   33 cm

-          Lalu melakukan perawatan tali pusat

-          Membungkus bayi

DAFTAR PUSTAKA

-          Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.  1994.

-          Prawirohardjo, Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.  2002.

-          Bagun Obstetri dan Ginekologi Obstetri Patologi. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung. 1984.

-          Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Penerbit buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 1998.

-          Manuaba, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga berencana Untuk Pendidikan Bidan EGC. Jakarta, 1998.