Senin, 29 Juli 2013

BAB III TINJAUAN KASUS



BAB III
TINJAUAN KASUS


I.           Pengkajian
a.       Data Subyektif
Tanggal       : 08 – 04 – 2006
Jam              : 14.00  WIB
1.      Biodata
Nama                   : Ny. ”U”               Nama                   : Tn. ”S”
Umur                   : 38 thn                  Umur                   : 43 thn
Agama                 : Islam                   Agama                 : Islam
Pendidikan          : Sarjana                Pendidikan          : Sarjana
Pekerjaan             : Guru                    Pekerjaan             : Guru
Suku/ bangsa       : Jawa/ Indo          Suku/ bangsa       : Jawa/ Indo
Kawin ke             : 1                          Kawin ke             : 1
Lama kawin        : 5 tahun                Lama kawin        : 5 tahun
Alamat                : Surabaya             Alamat                : Surabaya
                              (Simokerto)                                       (Simokerto)
2.      Keluhan Utama
Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes sedikit lendir dan darah dan tanggal 2 Mei 2006 MRS Jam 22.15 WIB.
3.      Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes sedikit dan keluar darah kemudian datang ke RS Tambakrejo  Jam 22.15 WIB di periksa bidan hasil VT : Æ 2 cm, eff 50 % ketuban Q,
let kep, HI.
b.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun seperti TBC, Hepatitis, DM, HT, Jantung, asma, ibu juga tidak pernah operasi.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dala keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menahun dan menular seperti TBC, Hepatitis, DM, HT, Jantung, asma, juga tidak ada riwayat keturunan kembar.

4.      Riwayat Obstetri
Menarche          :   13 tahun
Siklus haid        :   28 hari
Lama haid         :   6 – 7 hari
Keluhan             :   saat haid
Jumlah               :   2 – 3 x/hr ganti kotek
Flour albus        :   3 hari sebelum dan sesudah haid
Warna                :   Putih jernih
Bau                    :   tak bau
Konsistensi        :   encer
Jumlah               :   sedikit
5.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas sekarang
-          Amenorhoe   :   9 bulan
-          HPHT            :   9 – 8 – 2005
-          HPL              :   16 – 5 – 06
-          UK                :   37 – 38 minggu
-          ANC             :   TM I          :   2 x di Poli Tambakrejo
                          TM II        :   2 x di Poli Tambakrejo
                          TM III       :   3 x di Poli Tambakrejo
-          Obat yang pernah didapat : Vit. Fe
-          Imunisasi TT : 1 x di Puskesmas

6.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
UK
Persalinan
Penolong
Penyulit
JK
BB
PB
Umur
Nifas
I
II
9 bln
SPT
Bidan
Hamil
-
L
3000
50
4 th
N

7.      Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik.
8.      Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.       Pola nutrisi
Di Rumah  : Makan   :   3 x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.
                    Minum   :   7-8 gelas/hr (air putih, teh)
Di RS        : Makan   :   3 x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.
                    Minum   :   1 liter air putih, kacang hijau
b.      Pola Eliminasi
Di Rumah  : BAB      :   1 x/hr, konsistensi lunak, bau khas.
                    BAK     :   5 – 6 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas.
Di RS        : BAB      :  
                    BAK     :   3 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas.
c.       Pola aktivitas
Di Rumah  : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri, tetapi yang ringan-ringan.
Di RS        : Ibu tidur miring kanan / kiri
d.      Pola istirahat
Di Rumah : Siang   :12.00 – 14.00 WIB
                    Malam : 21.00 – 05.00 WIB
Di RS        : Ibu tidurnya tidak tentu karena merasa sakit
e.       Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi 2 x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju dan pakaian dalam 2 x/hr, keramas 2 x/minggu.
Di Rumah : Ganti jarik bila basah.
9.      Data Sosial Budaya
-          Klien berasal dari suku jawa begitu juga suaminya
-          Diadakan selamatan 7 bulanan
-          Klien tidak pernah minum jamu
-          Tidak pantang terhadap makanan
-          Klien dianjurkan oleh suami dan keluarga untuk memeriksakan kehamilannya.
10.  Keadaan Psikososial
-          Kehamilan ini sangat diharapkan ibu, suami, dan keluarga.
-          Hubungan klien dengan suami, keluarga dan tetangga baik.
b.      Data Obyektif
1.      Keadaan Umum          :   Baik
Kesadaran                   :   Composmentis
Postur tubuh                :   Lordosis
Cara berjalan               :   Tegak
Tinggi badan               :   145 cm
BB sekarang                :   66 kg
BB sebelum hamil       :   55 kg
Kenaikan BB              :   11 kg
LILA                           :   25 cm
2.      TTV        
T            :   120/70 mmHg
N           :   88 x/mnt
S            :   373 o C
RR         :   20 x/mnt
3.      Pemeriksaan fisik
a.       Inspeksi
Kepala                       : rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak rontok.
Muka                         : Tidak pucat, tidak oedem, terdapat cloasma gravidarum.
Mata                          : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva merah muda, tidak ada oedem pada  palpebra
Hidung                      : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut dan gigi          : simetris, bibir lembab, tidak stomatitis, tidak ada caries pada gigi, tidak ada gigi palsu.
Leher                         : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis
Axilla                        : tidak ada bejolan, tidak ada lesi
Dada                         : Simetris, terdapat hyperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol, bersih, tidak ada penarikan intercosta.
Abdomen                  : membesar sesuai umur kehamilan, terdapat linea alba, linea nigra, striae livide, tidak ada luka bekas SC.
Genetalia                   : Bersih, tidak oedem, tidak ada varices, terdapat pengeluaran lendir dan darah, terdapat pengeluaran ketuban, warhna jernih, merembes, bau amis.
Ekstremitas atas        : tidak ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan
Ekstremitas bawah    : tidak ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan
b.      Palpasi
Leher                         : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis.
Payudara                   : tidak ada benjolan, Kolostrum belum keluar
Abdomen                  : Leopold I      : TFU 3 jari bawah Px, pada fundus teraba bokong.
                                    Leopold II     : Pada perut ibu sebelah kanan teraba keras seperti papan.
                                    Leopold III   : Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)
                                    Leopold IV   : Kepala sudah masuk PAP sebagian (2/5).
c.       Auskultasi
DJJ Å (12 – 11 – 12) frekuensi 140 x/mnt
d.      Perkusi
Reflek patela +/+
4.      Pemeriksaan Penunjang
5.      Pemeriksaan Panggul
6.      Pemeriksaan Dalam
VT   :   Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator Uuk kidep disamping bagian rendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.
II.        Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa       : GIIP10001 UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.
Ds                  : -   Ibu mengatakan hamil anak ke dua dengan usia kehamilan 9 bulan
                        -   Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes disertai lendir dan darah.
Do                 : -   TTV     : T    : 120/80 mmHg         S    : 36,5oC
                                          N   : 88 x/mnt                  RR : 32 x/menit
                        -   HPHT : 9 – 8 – 05
                            HPL : 16 – 5 – 06
                        -   Imunisasi TT 1 x di Puskesmas
                        -   Palpasi   :   TFU 3 jari bawah Px, buka, letak kepala, kepala sudah masuk PAP sebagian (2/5)
                        -   Auskultasi
                            DJJ (+) (12 – 11 – 12) 140 x/mnt
                        -   HIS 3 x 10’ 30”
                        -   Genetalia     : terdapat pengeluaran pervaginam lendir dan darah disertai caira ketuban warna jernih, merembes, bau amis.
                        -   TV oleh bidan dengan hasil Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator UUK kadep disamping bagian terendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.
MX                : Gangguan rasa nyaman
DS                 : Ibu mengatakan tidak nyaman dengan adanya pengeluaran pervaginam.
DO                : -   Ibu selalu berubah posisi
                        -   pada alas ibu terlihat basah
Kebutuhan    : KIE tentang aktivitas hamil
                        KIE tentang proses kehamilan
                        KIE tentang tanda-tanda persalinan
                        KIE tentang penatalaksanaan KPP
                        KIE tentang personal hygiene
III.     Antisipasi Masalah Potensial
Infeksi

IV.     Identifikasi Kebutuhan Segera
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik
- amoxilin 4 x 500 mg

V.        Intervensi
Diagnosa       : GIIP10001 UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.
Tujuan           : Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada pasien dalam waktu 4 jam diharapkan pasien dapat melewati kala I dengan lancar.
Kriteria          : KU                      : baik
                        HIS adekuat 3 x 10’40”
                        DJJ : 120 – 160 x/mnt
                        TTV normal       :     T        :   110/70 – 140/90 mmHg
                                                        N       :   72 – 96 x/mnt
                                                        RR     :   16 – 24 x/mnt
                                                        S        :   36,5 – 37,5 o C
                        Pembukaan lengkap
                        Tidak ada tanda-tanda infeksi (suhu meningkat, rubur, tumor)
Intervensi
1.      Lakukan pendekatan pada ibu dengan melakukan komunikasi terapeutik
R/      Komunikasi terapeutik akan menciptakan hubungan baik antara klien dengan petugas kesehatan.
2.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik dan berikan sesuai prosedur.
R/      Terapi yang tepat sesuai dengan penyebab menghambat pertumbuhan mikroorganisme.
3.      Anjurkan pada ibu untuk bedrest di tempat tidur
R/      KPP merupakan salah satu penyebab terjadinya tali pusat menumbung.
4.      Observasi TTV tiap 3 jam terutama suhu di rectal
R/      TTV merupakan parameter utama untuk mendeteksi kelainan pada tubuh.


5.      Pemeriksaan DJJ tiap 30 menit
R/      DJJ dapat mendeteksi keadaan janin dalam rahim
6.      Lakukan pemeriksaan HIS tiap 30 menit
R/      Pemeriksaan HIS dapat mengetahui kemajuan persalinan
7.      Anjurkan pada ibu untuk miring ke kiri
R/      Dengan miring ke kiri vena cava inferior tidak akan tertekan oleh beban uterus sehingga aliran darah menjadi lancar dengan demikian keadaan janin menjadi lebih baik.
8.      Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila basah
R/      Media basah dapat mempercepat timbulnya kuman.
9.      Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam (bila ada indikasi)
R/      Dengan pemeriksaan dalam, kita dapat mengetahui kemajuan persalinan dan penurunan kepala

Masalah         : Gangguan rasa nyaman
Tujuan           : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 15 menit diharapkan gangguan rasa nyaman dapat teratasi.
Ktiteria          : Kx tidak merasa khawatir
                        Klien tampak tenang
                        Alas tetap bersih
Intervensi :
1.      Lakukan pendekatan pada klien
R/      Dengan pendekatan terjalin kerjasama dan kepercayaan terhadap petugas.
2.      Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila basah.
R/      Media basah dapat mempercepat timbulnya kuman
3.      Anjurkan pada klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME
R/      Dengan banyak berdoa dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan akan timbul rasa percaya diri yang kuat.
Kebutuhan    : KIE tentang aktivitas ibu proses persalinan, tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal hygiene.
Tujuan           : Setelah dilakukan penyuluhan tentang aktivitas ibu, proses persalinan, tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal hygiene klien dapat memahami dan menerapkannya.
Kriteria          : Klien merasa puas
                        Ekspresi wajah tenang
                        Klien mengerti penjelasan yang diberikan

Intervensi  :
1.      KIE tentang aktivitas ibu dengan membatasi pergerakan dan tidur miring ke kiri
R/      Mencegah resiko ketuban kering dan memperlancar sirkulasi darah ibu ke janin.
2.      KIE tentang personal hygiene
R/      Kebersihan diri akan dapat mencegah bibit penyakit
3.      KIE tentang proses persalinan dengan KPP
R/      Ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
4.      KIE tentang tanda-tanda persalinan
R/      Agar ibu lebih siap dalam menghadapi persalinan

VI.     Implementasi
Tanggal     : 02 Mei 2005           
Diagnosa   : GIIP10001 UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.
1.      Melakukan komunikasi terapeutik dengan Px dengan menyapa ramah dan memberikan KIE tentang
a.       Aktivitas ibu dengan membatasi mobilitas dan dianjurkan miring ke kiri
b.      Personal hygiene dengan mengganti nalas sesering mungkin
2.      Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik
-          Terapi amoxilin 4 x 500 mg
3.      Mengajurkan ibu untuk bedrest di tempat tidur
4.      Mengobservasi TTV tiap 4 jam terutama suhu di rectal
T : 120/80 mmHg                              S : 37o C
N : 88 x/mnt                                      RR : 20 x/mnt
5.      Memeriksa DJJ tiap 30 menit dengan hasil (11 – 11 – 12) frekuensinya 136 x/mnt
6.      Melakukan pemeriksaan HIS tiap 30 menit
2 x 10’30”
7.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar vena cava inferior tidak tertekan sehingga aliran darah menjadi lancar dari ibu ke janin
8.      Melakukan vulva dan mengganti alas bila basah
9.      Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali
VT dilakukan bidan hasil : Æ 2 cm, eff 50 %, ket Q, let kep, UUK kadep, HI.
VII.  Evaluasi
Tanggal   : 03 Mei 2006              jam : 03.00 WIB
Diagnosa   :   GIIP10001 UK 37 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.
S        : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng 
O       : -   TTV :   T : 120/80 mmHg        S    : 37oC
                            N : 88 x/mnt                RR : 20 x/menit
            -   DJJ Å (11 – 12 – 12) 140 x/mnt
            -   HIS 3 x 10’30”
            -   VT     : Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator Uuk kidep disamping bagian rendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.                                  
A       : GIIP10001 Pre Op SC
P        : Dilakukan operasi SC (atas permintaan sendiri)
I         : Informed consent
            Pemasangan infus
            Pemasangan kateter
            Melakukan pengukuran rambut pubis
            Pasien dipuasakan
E        : Pada tanggal 3 Mei 2006  Jam 08.00 WIB
-          Ibu mulai menjalani operasi dengan kemudian lahirlah bayi pada jam 10.45 WIB
-          Setelah bayi lahir langsung dinilai, lalu bayi dikeringkan hisap lendir dan dihangatkan.
-          Setelah itu bayi dinilai dan diukur
Ÿ  AS                     :   7 – 8
Ÿ  Jenis kelamin     :   perempuan
Ÿ  BB                     :   3100 gram
Ÿ  PB                     :   51 cm
Ÿ  FO                     :   33 cm
Ÿ  MO                    :   35 cm
Ÿ  SOB                  :   33 cm
-          Lalu melakukan perawatan tali pusat
-          Membungkus bayi



DAFTAR PUSTAKA


-          Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.  1994.

-          Prawirohardjo, Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.  2002.

-          Bagun Obstetri dan Ginekologi Obstetri Patologi. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung. 1984.

-          Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Penerbit buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 1998.

-          Manuaba, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga berencana Untuk Pendidikan Bidan EGC. Jakarta, 1998.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar